『できる看護師シリーズ』
看護記録（SOAP）が書けないあなたに！
（３）実施内容は“O”じゃないんです！
こんにちは。看護師の川邉綾香です。
看護記録（SOAP）を書くのが苦手な方に、明日から使える看護記録（SOAP）の実践例を紹介するこのシリーズ。
第１回「今日の看護の目的は何!?」、
第２回「抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！」に続き、
第３回は「実施内容は“O”じゃないんです！」がテーマです。
タイトルにも挙げているように、実施内容はOではありません。
なぜ、こんなにもOに書いてしまうのか？
それは、“事実”と“意見”を区別できていないからです。
事実は客観的情報、つまりOであり、意見は考えなのでアセスメントに記載します。
「報告あるある」ですが、申し送りを聞いていると、「その報告は、患者さんや家族さんが言っていたの？それともあなたが思っていることなの？」と“事実”と“意見”を区別して話せていない人がいます。
これも練習です。
しっかりと、区別して記載するようにしましょう。
この症例のように慢性期の場合、どこまでどのような治療をするのか、その判断は難しいです。
そこで大切なことは、日頃からの「ACP：人生会議」です。
いつでも誰でもができるACP。
今回の場合は、「できるだけ家で過ごさせてあげたい」という意向を確認した訪問看護師により、在宅医療に切り替わりました。
介入前後での体調の変化、経過を診つつ、今後の説明、そしてまたACPを繰り返す。
息子さんひとりに決断を委ねるのではなく、チームで支える医療・介護であることが伝わる記録が求められると考えます。
【看護記録（SOAP）が書けないあなたに！事例を通して学ぶ】
（１）今日の看護の目的は何!?
（２）抽象的な事を書いて計画を立案した気になってはいけません！
（３）実施内容はOじゃないんです！
（４）もっとアセスメントを深めなさい！(Coming Soon)
（５）初回訪問で見えてくる患者像(Coming Soon)
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